| |
Uppgifter med
*
måste fyllas i! |
|
*Namn: |
|
|
*Klinik/Institution: |
|
|
*Sjukhus/Universitet: |
|
|
*Ort: |
|
|
*Email: |
|
*Profession:
|
neonatologi;
obstetrik;
anestesi;
annan
|
*Anmälan gäller:
|
båda dagarna
(avgift 1600 kr);
en dag, torsdag den 28/10 (avgift 900 kr);
en dag,
fredag den 29/10
(avgift 900 kr); |
*Anmälan gäller (OBS! endast ST-läkare):
|
båda dagarna
(avgift 800 kr);
en dag, torsdag den 28/10 (avgift 400 kr);
en dag,
fredag den 29/10
(avgift 400 kr); |
|
*Deltar vid lunch den 22/10: |
ja;
nej; (avgift 200 kr) |
|
*Deltar vid lunch den 23/10: |
ja;
nej; (avgift 200 kr) |
|
*Deltar vid middagen
på Moderna museet den 22/10: |
ja;
nej; (avgift 350 kr) |
Särskilda dietkrav:
|
|
|
Övriga synpunkter: |
|
|
*Summa
att betala: |
kr (anmälningsavgift
+ kostnad för ev. lunch/middag)
|
|
|
Anmälan till Perinatalmötet 2010 är bindande.
Mötesavgiften inkluderar årsavgiften 200 kr.
Betalning emotses senast den 30 september.
All betalning måste ske till föreningens Plusgiro via Internet: 80 56
35-0
Ange "Förnamn Efternamn PNM10" som referens vid inbetalningen.
Skriv ut en kopia av din anmälan innan du skickar!
|
|
|
|
Mottagare av anmälan är
denise.jansson@karolinska.se |
|
|
Övrig betalningsinformation:
Kontohavare:
Svensk Förening för Perinatalmedicin
c/o Boubou Hallberg
Karolinska universitetssjukhuset Huddinge
141 86 STOCKHOLM
|
| |
|